すくパラのでるサポ - お問合わせ

申込者(保護者) は必須入力です。
氏名    
ふりがな
所属  
連絡先住所
電話
Eメール
携帯メールアドレスをご使用の方で、迷惑メール対策「受信/拒否設定」をされている方は、許可ドメインに『hayama-sukupara.com』を指定して、受信リストに登録してください。
また「なりすましメール拒否機能」をONにされている方は、OFFにしてください。
子ども(1)  
氏名
ふりがな
生年月日  西暦 月生まれ 満 歳  ヶ月
性別  男の子 女の子
アレルギー  なし あり(食品 )(繊維
子ども(2)  
氏名  
ふりがな  
生年月日    西暦 月生まれ 満 歳  ヶ月
性別    男の子 女の子
アレルギー    なし あり(食品 )(繊維
連絡事項欄  
※ 保育スペースに出入りする保護者などが上記の申込者の他にもいる場合、その全員の氏名とふりがなをこの欄に書いてください。